消費者權(quán)益日

相比2018年指南，新共識強調(diào)CA患者的集束化管理。CA的治療非常復(fù)雜，往往需要多個學(xué)科的技術(shù)交叉。目前可用的技術(shù)除了ECPR外還包括TTM和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）等。多項研究的結(jié)果已經(jīng)表明，TTM聯(lián)合ECPR在難治性CA和院外心臟驟停（OHCA）患者中能提高患者預(yù)后、出院存活率及神經(jīng)功能預(yù)后。另有研究顯示，使用ECPR的患者也可進行PCI，可達到較高比例的神經(jīng)功能完全恢復(fù)。總體而言，ECPR聯(lián)合TTM、PCI等實施的集束化治療是改善預(yù)后的有利因素。

新增推薦意見

初始心律為室速/室顫（VT/VF）的CA患者更推薦使用ECPR。

相比較2018年的指南，本指南強調(diào)初始心律為VT/VF患者使用ECPR后獲益更多。該推薦基于2019年和2022年的兩項臨床研究的循證證據(jù)：Maeda等發(fā)現(xiàn)，ECPR轉(zhuǎn)機前心律為非可電擊心律的患者，其院內(nèi)病死率明顯高于ECPR轉(zhuǎn)機前心律為可電擊心律的患者（OR=5.42，95%CI：2.11-15.36；P<0.001）。Kawashima等的研究發(fā)現(xiàn)初始心律為VT/VF的CA患者實施ECPR可產(chǎn)生3.32質(zhì)量調(diào)整生命年，初始心律為心臟停搏/無脈電活動的CA患者實施ECPR在兩倍左右的花費前提下只產(chǎn)生1.17質(zhì)量調(diào)整生命年。上述研究均提示初始心律為VT/VF的CA患者實施ECPR可能獲得更好的成本效益比。

新增推薦意見

OHCA患者傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（CPR）持續(xù)40分鐘以內(nèi)實施ECPR。對于年輕、有目擊者、無終末期疾病且評估病因可逆的CA患者，在初始60分鐘內(nèi)，應(yīng)當積極考慮ECPR。

基于ECPR實踐經(jīng)驗，ECPR啟動時間在20分鐘內(nèi)，且40分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)機為宜，部分患者可延長至60分鐘?？s短CA患者低流量時間有利于改善患者存活及神經(jīng)功能預(yù)后，這已經(jīng)被多項研究所證明。當CA到體外膜肺氧合（ECMO）時間超過40分鐘時，良好神經(jīng)功能預(yù)后的生存率從30%以上迅速下降到約15%。因此，最jia的OHCA到靜脈-動脈體外膜肺氧合（V-A ECMO）時間的界值可能為40分鐘。ECMO開始前的CPR持續(xù)時間是ECPR治療CA患者取得良好神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)鍵因素和獨立因素。因此，OHCA患者ECPR開始前的CPR持續(xù)時間限制可能在40分鐘左右。

對VT/VF的OHCA患者的研究發(fā)現(xiàn)，在CPR進行60分鐘以內(nèi)，使用ECPR的患者神經(jīng)功能結(jié)局要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)CPR的患者。CPR持續(xù)60分鐘以上的患者其使用ECPR后病死率或神經(jīng)功能不良的相對風(fēng)險也會顯著降低。CA60分鐘以上V-A ECMO轉(zhuǎn)機的患者獲得良好神經(jīng)功能預(yù)后的病例也已有報道。如果OHCA患者相對年輕，有目擊者且無終末期疾病，導(dǎo)致CA的疾病可逆，超過40分鐘后仍可考慮啟動ECPR。對于院內(nèi)心臟驟停（IHCA）患者，如果60分鐘內(nèi)實施ECPR，生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后可能均存在潛在獲益。

新增推薦意見

ECPR醫(yī)療中心可根據(jù)本中心特點組建ECPR多學(xué)科團隊（MDT），以提高ECPR的治療效果。

相比2018年指南增加了ECPR團隊建設(shè)相關(guān)推薦意見。ECPR在實際操作層面涉及多個專業(yè)領(lǐng)域，單一專業(yè)團隊處理很有可能會出現(xiàn)搶救效率下降的窘境，因此，MDT的組建與協(xié)調(diào)尤為重要。我國使用ECMO的科室涵蓋了心臟外科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、體外循環(huán)科、急診科與呼吸科等多個科室，需要不同醫(yī)療中心根據(jù)自身情況摸索出適合的MDT團隊特色。MDT的模式在臨床實踐中獲得了良好效果，通常在CA現(xiàn)場第一目擊者啟動CPR后，在30分鐘內(nèi)可以完成ECMO的運轉(zhuǎn)，有效地提高了搶救效率和ECMO后期脫機率。

移動ECMO設(shè)備可應(yīng)用于ECPR，以減少院外復(fù)蘇低灌注時間。

相比2018年共識，增加并突出了移動ECMO設(shè)備的應(yīng)用價值。移動ECPR設(shè)備可以減少低灌注的時間，讓更加快速地實施ECPR成為可能。目前美國明尼蘇達復(fù)蘇中心已經(jīng)有較為成功的實踐經(jīng)驗，值得推薦學(xué)習(xí)。

新增推薦意見

移動的超聲設(shè)備可廣泛應(yīng)用于ECMO股動脈置管，提高時間利用率及成功率。

相比2018年共識，增加了超聲引導(dǎo)下留置管路相關(guān)的推薦意見。研究表明：超聲能夠在CA情況下快速識別動、靜脈，為動、靜脈導(dǎo)管的置入提供了精確、可靠的參考，超聲引導(dǎo)下置管，能夠顯著減少血管并發(fā)癥。ECPR后即刻可在超聲引導(dǎo)下進行股動脈插管，連接遠端灌注管置入股淺動脈，可以減少肢體急性缺血損傷的發(fā)生率。

V-A ECMO患者如出現(xiàn)左心室后負荷明顯增加，可選擇使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。

新指南強調(diào)了V-A ECMO實施期間，根據(jù)情況變化可能需要聯(lián)合其他設(shè)備。在使用外周V-A ECMO期間，逆行的動脈灌注會增加左室后負荷從而影響左心功能。通過IABP的應(yīng)用能夠降低V-A ECMO的左心室負荷，在心源性休克的患者中IABP聯(lián)合外周V-A ECMO能夠降低病死率并提高V-A ECMO的脫機率。

新增推薦意見

可使用腎臟替代治療（RRT）在ECMO運行期間優(yōu)化容量管理。

該條推薦意見同樣再強調(diào)V-A ECMO實施期間，根據(jù)情況變化可能需要聯(lián)合其他設(shè)備。容量優(yōu)化管理在ECPR運行期間至關(guān)重要，一旦啟動V-A ECMO，就應(yīng)立即啟動容量優(yōu)化策略。通過RRT可以獲得最jia的液體狀態(tài)，V-A ECMO聯(lián)合RRT是CA患者的重要治療手段，為患者提供高效的床旁支持治療，減輕心肺負擔，促進各臟器功能恢復(fù)。

新增推薦意見

右上肢脈氧監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)“南北綜合征”，調(diào)整呼吸機參數(shù)改善順行血流的氧合可預(yù)防“南北綜合征”。

相比較2018年共識，新共識增加了ECPR并發(fā)癥—“南北綜合征”（又稱為Harlequin綜合征或BlueHead綜合征）?！澳媳本C合征”是外周V-A ECMO治療的特有并發(fā)癥，通常發(fā)生在心臟本身的收縮能力逐漸恢復(fù)的過程中。在大多數(shù)情況下，“南北綜合征”可以通過調(diào)整呼吸機參數(shù)（如提高呼吸機吸入氧體積分數(shù)、增加呼吸機呼氣末正壓等）改善順行血液的氧合來預(yù)防。或者可添加單獨的靜脈灌注套管，以創(chuàng)建靜脈-動脈-靜脈ECMO回路。

新增推薦意見

整體而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神經(jīng)功能預(yù)后；但影響ECPR預(yù)后的因素眾多，可使用預(yù)后模型或多個預(yù)后因素對患者進行綜合的預(yù)后評估。

ECPR的預(yù)后因素眾多，2023版強調(diào)使用預(yù)后模型或多個預(yù)后因素對患者預(yù)后進行綜合評價。ECPR的預(yù)后因素涉及多種指標，這些指標之間的權(quán)重及相互作用復(fù)雜。目前已經(jīng)有相關(guān)研究顯示，腦電雙頻指數(shù)和ECPR開始后1小時顱腦CT灰白質(zhì)比用于評估預(yù)后具有較好的預(yù)測效能。日本的TiPS65評分模型納入4個影響預(yù)后的因素（年齡<65歲，從呼救到到達醫(yī)院時間≤25分鐘，到達醫(yī)院時初始心律為可電擊心律，以及初始pH值），可在患者剛到急診科立刻使用。

ECPR專家共識2023版

路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。近年來雖然我國ECPR得到迅速的推進和取得了長足的發(fā)展，但仍然有很多未被滿足的需求，如部分醫(yī)院缺乏經(jīng)驗、基礎(chǔ)條件不成熟、地域不均衡等情況。本次共識的發(fā)布在ECPR技術(shù)實施細節(jié)中對于及早啟動ECPR、嚴密監(jiān)測并發(fā)癥、多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)后評估等多個技術(shù)細節(jié)層面提出了新的指導(dǎo)意見；同時，也對團隊合作提出新的倡議和要求。讓我們共同為CA患者的救治保留更大的希望。